Strona główna  Portret  Zarząd  Poradnie  Dorobek naukowy   Podobne strony
	Polska Fundacja Osteoporozy ul. Waryńskiego 6/1, 15-461 Białystok Tel/Fax: +48 (0) 85 744 54 40 Regon 050055137,    NIP 542-19-76-675 e-mail: fundacja@pfo.com.pl    Prezes: Prof. Janusz E. Badurski Konto bankowe: Bank Śląski SA O/Białystok 33105018231000002250469620

KALKULATOR RB-10, czyli: OBLICZANIE INDYWIDUALNEGO, BEZWZGLĘDNEGO, 10-LETNIEGO RYZYKA ZŁAMANIA OSTEOPOROTYCZNEGO

Zespół Badań Epidemiologii Osteoporozy Polskiej Fundacji Osteoporozy (PFO):
Badurski J.E., Dobreńko A., Nowak N.A., Daniluk S., Jeziernicka E.

Przejdź do: Obliczanie 10-letniego ryzyka złamania

Badania epidemiologiczne przeprowadzone w wielu krajach europejskich i w Ameryce, stanowiące bazę danych WHO, zidentyfikowały szereg niezalażnych od siebie, i samodzielnie wystarczających do osłabienia wytrzymałości kości i jej złamania po niewielkim urazie, czynników ryzyka (n.cz.r.z.). Na podstawie uzyskanych z wywiadu od aktualnie analizowanego pacjenta informacji o oddziaływaniu nań takich czynników, obliczamy prawdopodobieństwo wystąpienia złamania po niewielkim urazie, w perspektywie najbliższych 10 lat. Prawdopodobieństwo to jest tym większe, im więcej takich czynników dotyczy naszego pacjenta. W niniejszym opracowaniu skupiamy się na złamaniu bliższego końca kości udowej (b.k.k.u.), jako w skutkach najdotkliwszego.

Stanowi to rutynowe postępowanie w przypadku każdej choroby przewlekłej, w której nawarstwianie się latami szkodliwych procesów skutkuje najgorszym, często zagrażającym życiu, objawem. W przypadku osteoporozy jest nim złamanie. Nie odniesione w wyniku dużego urazu mechanicznego, tylko takiego, na jakie każdy z nas od zawsze i na co dzień jest narażony i którego często doznaje, a w pewnym wieku wystarczy już, aby doprowadzić do złamania. W przypadku miażdżycy  jest nim zawał lub wylew pod wpływem np. banalnego na pozór stresu, który dawniej stresem nie był, a obecnie spowodował groźny dla życia incydent.

Szansą na przewidzenie takiego incydentu jest znajomość tych niekorzystnych zjawisk, umiejętność ich ilościowego/liczbowego wyrażenia, i ocena ich oddziaływania na pacjenta. Jest rzeczą zrozumiałą, że im więcej informacji o liczbie i jakości tych czynników będziemy mieli, tym precyzyjniejsza będzie ta ocena. O ilości, naturze i mocy ich oddziaływania mówią wyniki badań epidemiologicznych.

Przykład: proces miażdżycowy czy osteoporotyczny trwa, ale zanim wystąpi zawał czy złamanie usiłujemy, posługując się metodologią współczynników ryzyka względnego i bezwzględnego,  ustalić, czy interwencja lecznicza jest zbędna, wskazana, lub konieczna, aby zawał czy złamanie wyprzedzić, zapobiec im. Ale również, czy jest ekonomicznie uzasadnioną.

Ryzyko zawału i złamania rosną w miarę i w wyniku starzenia się tkanek, i już sam wiek stanowi wystarczającą przyczynę tych zdarzeń. Nazywamy to ryzykiem populacyjnym. Dotyczy każdego z nas, nawet uważających się za zdrowych. Ekonomicznie uzasadnionym jest zapobieganie zawałowi czy złamaniu u osób o wyższym, czy bardzo wysokim ryzyku. A o tej wysokości interwencji leczniczej decydują zarówno pacjenci (po analizie priorytetów zdrowotnych i przekonaniu ich o stopniu zagrożenia) i ich budżety, jak i ubezpieczyciele czy współpłacący za leczenie, zatem -  zamożność państwa.

Indywidualnie oddziałujące czynniki ryzyka

Sposobem ich liczbowego wyrażania jest RW, czyli ryzyko względne. Mówi ono, o ile zwiększa się u osoby nim obciążonej (względem osób wolnych od niego) ryzyko wystąpienia badanego, niekorzystnego zjawiska. Np. RW = 1.0 oznacza, że dany czynnik nie wpływa na badany proces. RW = 0.8 oznacza, że zmniejsza jego wystąpienie, zaś RW = np. 1.8 czy 2.0, wskazuje, że o 1.8 (czyli o 80%) lub o 2.0 (dwukrotnie, czyli o 100%) potęguje ryzyko.

Jak wątłe jest prognozowanie zawału oparte jedynie o wynik cholesterolu całkowitego. Zbliżamy się zaś do prawidłowej oceny uwzględniając oddziaływanie wieku, cech psycho - behawioralnych, otyłości (obwód brzucha powyżej 102 cm), cukrzycy, nadciśnienia, poziomu LDL czy TG, palenia tytoniu, bólów wieńcowych czy codziennej aktywności fizycznej i obciążenia dziedzicznego.

Nie inaczej jest z osteoporozą. Jak wątłe jest prognozowanie wystąpienia złamania  oparte jedynie o wynik pomiaru masy kostnej. i tu zbliżamy się do celniejszej oceny uwzględniając n.cz.r.z.,  zidentyfikowane w badaniach epidemiologii złamań z równoczesnym pomiarem masy kostnej, Są nimi: starzenie się (wiek), uprzednio przebyte złamanie, glikokortykosteroidoterapia, niski (poniżej 19) wskaźnik masy ciała (angl.BMI), niska gęstość kości (angl. BMD), wywiad rodzinny złamania biodra (b.k.k.u.), reumatoidalne zapalenie stawów, palenie tytoniu, alkoholizm czy niska wydolność fizyczna ze skłonnością do upadków. Każdy z w/wymienionych n.cz.r.z., cechuje się mocą oddziaływania wyrażoną liczbą RW. Dane te wymienia Tabela 1 będąca rutynowym kwestionariuszem, gdzie odnotowuje się je w historii choroby pacjenta.

Przejdź do: Obliczanie 10-letniego ryzyka złamania

Tabela 1. Czynniki ryzyka złamania b.n.k.u. i odpowiadające im współczynniki ryzyka względnego (RW).

CZYNNIKI RYZYKA:	RW
BMI [kg/m2] <19	1,8
Przebyte złamanie kości po 40 r.ż  po małym urazie	1,7
Przebyte złamanie szyjki kości udowej u rodziców	2,2
Osteoporoza wtórna (reumatoidalne zapalenie stawów)	2,5
Przewlekła glikokortykosteroidoterapia	2,3
Palenie papierosów	1,7
Nadużywanie alkoholu	1,7
Iloczyn RW

Niska masa kostna, na równi z innymi, stanowi n.cz.r.z., a moc jego oddziaływania jest tym większa, im wartość Z-score jest niższa od normy wieku, czyli od 0.0. Każde jedno odchylenie standardowe poniżej tej normy (Z-score – 1.0) powoduje wzrost zagrożenia złamaniem średnio 1.5. Czyli RW w tym przypadku (niskiej masy kostnej, przy Z-score – 1.0) = 1.5, w innym, różni się w zależności od miejsca pomiaru BMD, i tam najdokładniej oddaje zagrożenie złamaniem wynikającym z niskiej masy kostnej. Dotyczy to szczególnie pomiaru BMD w szyjce i całkowitego b.k.k.u. i złamania w tej okolicy. Tę zależność (Tabela 2) wykazała meta-analiza badań konfrontujących złamania i odpowiadające im wartości gęstości kości, przeprowadzona przez Marshalla i wsp.

Tabela 2. Wzrost względnego ryzyka (RW) złamania u kobiet, w miarę spadku BMD o każde jedno Z-score –1.0 ( tzn. o 1.0 SD, odchylenia standardowego, spadku BMD poniżej średniej wieku.

Miejsce pomiaru	Złamanie przedramienia	Złamanie sz.k.u.	Złamania kręgu	Złamania wszystkie
Przedramię (część dystalna)	1,7	1,8	1,7	1,4
Bliższa nasada kości udowej (b.n.k.u.)	1,4	2,6	1,8	1,6
Kręgosłup lędźwiowy	1,5	1,6	2,3	1,0

Przejdź do: Obliczanie 10-letniego ryzyka złamania

Wieloletnie, prospektywne badania epidemiologii złamań w Szwecji dostarczyły danych liczbowych o ryzyku populacyjnym złamań (wyrażanych w P-RB-10) bądź b.k.k.u., najważniejszego pod względem następstw, bądź jakiegokolwiek złamania. Są treścią Tabel 3 i 4, gdzie po ich lewej stronie uwidoczniono wpływ oddziaływania indywidualnego czynnika względnego RW, pojedynczego lub ich iloczynu, na rosnące z każdą dekadą życia ryzyko populacyjne ( w pierwszych, poziomych  przedziałach przy RW = 1.0).

Tabela 3. 10 letnie prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. (RB-10 b.k.k.u.) u kobiet i mężczyzn uwzględniające wiek i iloczyn ryzyka względnego (RW) wyrażone w procentach.

mężczyźni
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	0,8	1,3	3,7	9,5
2,0	1,7	2,5	7,2	17,9
3,0	2,5	3,7	10,6	25,3
4,0	3,3	4,9	13,8	31,8
kobiety
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	0,6	2,4	7,9	18,0
2,0	1,1	4,8	15,1	32,0
3,0	1,7	7,0	21,7	42,9
4,0	2,3	9,3	27,7	51,6

Tabela 4. 10 letnie prawdopodobieństwo jakiegokolwiek złamania (RB-10 j. zł.) u kobiet i mężczyzn uwzględniające wiek i  i iloczyn ryzyka względnego (RW) wyrażone w procentach.

mężczyźni
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	3,3	4,7	7,0	12,6
2,0	6,5	9,1	13,5	23,1
3,0	9,6	13,3	19,4	13,9
4,0	12,6	17,3	24,9	39,3
kobiety
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	5,8	9,6	16,1	21,5
2,0	11,3	18,2	29,4	37,4
3,0	16,5	26,0	40,0	49,2
4,0	21,4	33,1	49,5	58,1

Wzrost zagrożenia złamaniem w miarę starzenia się i akumulacji oddziaływania czynników względnych ilustruje Rycina 1.

Posługiwanie się tymi narzędziami przybliża możliwość oceny indywidualnego zagrożenia złamaniem u każdego, aktualnie badanego pacjenta.

Przykłady:

• 50-letnia kobieta nie obciążona żadnym dodatkowym czynnikiem ryzyka (patrz Tab. 3) ma 0.6 procentowe prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. w perspektywie najbliższych 10 lat. Gdyby jej BMI był niższy od 19.0 (RW = 1.8), i paliłaby papierosy (RW = 1.7), to iloczyn RW 1.8 x 1.7 = 3.06 oznacza trzykrotne zwiększenie ryzyka złamania, tzn. z 0.6% do 1.7%.
• Gdyby 80-letnia pani nie obciążona poza wiekiem żadnym innym czynnikiem ryzyka (RW = 18) paliła papierosy (RW = 1.7) i przebyła np. złamanie Collesa (RW = 1.7), to iloczyn RW 1.7 x 1.7 = 2.9 oznacza zwiększenie ryzyka złamania z 18.0% do około 40%.

Przybliżone wartości RB-10 u kobiet w 6, 7 i 8 dekadzie, można uzyskać mnożąc RW, lub jego iloczyn, przez ryzyko populacyjne odpowiadające wiekowi przy RW = 1.0 (u kobiet od 0.6 w wieku 50 lat do 18.0 w 80, jak w tabeli 3). i tak, w przykładzie 1 – RW 3.06 x 0.6% = 1.8%. Ale już w przykładzie 2, u kobiety 80-letniej, RW 2.9 x 18% = 52.2%.

Przejdź do: Obliczanie 10-letniego ryzyka złamania

Rycina 2

.

Obliczone na podstawie wywiadu RB-10 kwalifikuje badaną osobę do jednej z trzech grup, jak na rycinie 2: tej o niskim zagrożeniu i nie wymagającym interwencji, tej o wysokim, gdzie leczenie jest uzasadnione i/lub konieczne i nie wymaga żadnych innych badań,  oraz do tej o umiarkowanym ryzyku, wymagającej badania DXA, najkorzystniej w rejonie b.k.k.u. Jeśli BMD jest niższe od normy wieku, tzn. Z-score mniejsze od 0.0, wtedy na nowo wyliczony RB-10, już uwzględniający BMD, może przemieścić badaną osobę do grupy wymagającej leczenia.

Przykład:

• BMD sz.k.u. o Z-score –1.0 (RW 2.6) 50-letniej kobiety z przykładu 1, zwiększyłoby iloczyn jej RW z 3.06 do (3.06 x 2.6 =) 8.0, a tym samym RB-10 z 1.7% do (8.0 x 0.6% =) 4.8% , zaś BMD sz.k.u. o Z-score –2.0 (RW 2.6 x 2.6 = 6.7) zwiększyłoby jej RW z 3.06 do (3.06 x 6.7) = 24.1 a tym samym  RB-10 z 1.7% do (24.1 x 0.6) = 14.5%.

Co decyduje o progu interwencji leczniczej? Bo co rozumiemy pod pojęciem leczenia –  wymaga osobnego komentarza. Ryzyko populacyjne (RB-10) złamania b.k.k.u. u kobiety 80-letniej (Tab. 3), bez wpływu jakiegokolwiek innego czynnika ryzyka poza wiekiem, a więc przy BMD o właściwym wiekowi Z-score  = 0.0, już jest rzędu 18%. Przy zastosowaniu 10% czy 14% progu interwencji, oznaczałoby to wskazanie do leczenia 100% osób powyżej tego wieku. Nie objąłby natomiast wskazaniem do leczenia osób po 60 r.ż. obciążonych nawet wieloma czynnikami ryzyka (RW=9.3%).

Racjonalnym jest próg uwzględniający wiek. i tak w 5 dekadzie życia RB-10 wynosiłby 10%, w 6 – 15%, w 7 – 20%, a w 8 i powyżej – 25%.

OBLICZANIE RYZYKA ZŁAMANIA

Proszę wpisać wiek, wzrost, wage pacjentki oraz zaznaczyć wystepujące czynniki ryzyka.

Czynniki kliniczne
Wiek:	poniżej 50 50 52 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 i powyżej    lat (a)
Wzrost:	poniżej 140 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 i powyżej  cm
Waga:	poniżej 40 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 i powyżej   kg
Przebyte złamania kości po 40 r.ż. przy małym urazie (RW=1.7):
Przebyte złamanie szyjki kości udowej u rodziców (RW=2.2):
Reumatoidalne zapalenie stawów - rzs (RW=1,8):
Przewlekła glikokortykosteroidoterapia (RW=2.3):
Aktualne palenie papierosów (RW=1.7):
Nadużywanie alkoholu:

Pomiary BMD – jeżeli dostępne

Proszę wpisać wartości BMD [g/cm²], T-score i Z-score. Do ustalenia poziomu ryzyka złamania - z uwzględnieniem gęstości mineralnej kości - uzywana jest wartość Z-score. Jeżeli dostępne są wyniki pomiarów bliższej nasady kości udowej proszę wpisać niższą wartość Z-score z regionu Hip i Total.

Kręgosłup		BNKU
BMD L1–L4:		BMD Hip lub Total:
Spine T–score:		Hip T–score:
Spine Z–score:		Hip Z–score:

 

Powrót na górę strony         © Copyright Polska Fundacja Osteoporozy